HIV感染者为什么要每天准时服药？

这个问题讨论的其实是关于HIV服药的「依从性」，其英文专业单词叫「compliance」，也翻译成「遵医行为」，泛指一切患者对医嘱的执行程度。在HIV领域更多使用的是「adherence」这个词，强调的是患者对治疗的“坚持”。从这里不知道各位能不能够看出一些区别。

对于任何治疗措施，严格遵照医嘱都是保证治疗效果、防止复发、控制病情进展的前提。门诊医生开具的医嘱，通常包括药物名称（头孢拉定）、剂型（100mg）、每天服用次数（tid，一天三次）、服用方法（顿服、饭后饭前等）、疗程（x7）此类。可「好好吃药」并不像听起来那么简单，比如我们自己细菌感染后吃药，常常都是头两三天治疗会遵医，后面症状消了就觉得「是药三分毒」，靠自己抵抗力多喝喝水更好，经常没有达到医嘱要求，包括有意无意的减少服药次数、服药剂量、缩短疗程等等。普通的感染可能在机体免疫力的作用下压制下去，看起来「我没吃那么多药，病还是好了嘛。」甚至造成很多病人对医生的误解，「有必要开这么多药么？纯粹是为了赚钱吧……」

HIV则没有那么简单了，抗病毒药物一开始能够杀死绝大部分复制活跃的病毒。一般敏感的治疗方案2-4周体内可以使外周血病毒量降低至检测水平以下，但有一部分病毒会整合进入感染者的基因组中，潜伏起来，形成所谓的病毒储存池，这部分病毒很难被药物和机体清除。还记得高中生物学过记忆T细胞么？HIV病毒也会在这些细胞里头，只有这些细胞死了，病毒才会被清除，而这些细胞可以活多久？少说四五十年吧…

本来机体进化出了这个机制是为了让免疫系统更好的对付外来侵略者的，没想到被HIV病毒给利用了。你活多久我就跟你多久，体内药物浓度一旦下降我就跑出来继续兴风作浪…等到记忆细胞死了，人也就七老八十，行将就木了。为了保证储存池里头的病毒不重新开始复制，目前HIV病人一旦开始治疗，就需要维持终身。

那么为什么要每天准时吃药呢？

药理学有专门的理论对药物半衰期和合理用药进行解释，有兴趣的朋友可以搜搜。简单来说药物服用后一般在1-2h内达到最高浓度，之后在肝肾等器官作用下失活或排出体外，有效治疗浓度不断下降，直到下一次服药。为了防止“储存池”中的病毒重新复制，就有必要及时补服来稳定体内药物浓度，这个频次不能过高也不能过低，才既能控制病毒复制又不至于造成严重副作用。

HIV病毒还有一个特性决定了它要求病人更为严格的服药依从性。HIV病毒进入人体后每天可以产生100亿个后代，而病毒复制过程很容易发生变异，虽然达尔文老先生教导我们变异大部分是有害的，但在如此强大的繁殖能力下，总有那么一小搓变异对病毒是有利的的（比如耐药变异），而在环境压力的选择作用下（比如抗病毒药物），这部分具有有利变异的病毒株就会被筛选出来成为体内的优势株，这个时候原来的治疗方案也就不再能够控制病毒了。

显然变异是没办法控制的，所以防止耐药的最好办法就是控制病毒复制。而定时定点吃药对于控制病毒复制就是必不可少的要求。早先大家认为抗病毒药物治疗没法完全抑制病毒复制，所以耐药是迟早的事情。但近几年的研究结果认为依从性良好的病人耐药并不一定会发生(SilicianoJ D, Siliciano R F. Recent trends in HIV-1 drug resistance[J]. Current opinionin virology, 2013, 3(5): 487-494.)。

不像美国有6大类30多种抗病毒药物可供选择，国内免费治疗药物种类比较有限，病人一旦发生耐药，因为无药可吃，要么花大价钱（几万到十几万一年）吃进口药，要么就只有等死了，所以对国内病人最重要的上药前教育就是依从性教育。有些疾控中心会专门给病人发一个单子，每次吃药以后要在对应的药品栏目下填上服药日期和时间，每天如此，下一次去领药的时候要把这个单子交还回去，方便评估病人依从性，虽然这种方法没有多大可操作性，但侧面反映治疗依从性的重要性。