HIV感染者接受治疗 到底是晚点好，还是早点好？

相信大家都清楚，联合抗逆转录病毒治疗（combined antiretroviral therapy，cART）是目前针对HIV感染的最有效治疗方式。cART，也被称作「鸡尾酒疗法」，问世于上世纪90年代中期，能最大程度、最持久地控制感染者体内病毒复制，降低血浆病毒载量，增强机体免疫功能，从而降低因病致残以及致死的风险，大大延缓疾病进展，最终显著延长病患健康生存寿命。

但是，针对不同病患的实际情况，启动治疗的最佳时机很难把握。90年代后期，由于理论研究支持越早越强（hit hard，hit early）的治疗策略，专家们多支持尽早启动治疗。不过，服药给患者生活带来了许多不便以及各种毒副作用，许多患者不能坚持治疗，从而导致治疗失败和耐药，延迟启动治疗的观点开始占据上风。

主张尽早接受治疗和适当延缓治疗时机的专家们各执一词，争论不休。双方的观点大致如下：

支持尽早启动治疗的理由：

1.如不开始治疗，病情会不断进展，机体免疫力会持续受到损害。

2.目前的治疗方案能够持续抑制病毒复制，降低耐药毒株的出现风险，同时增加CD4 细胞计数，逐步恢复机体免疫功能。

3.cART抑制病毒复制的效果至少能够维持7年以上（HIV Clin Trials 2008;9:1–10）。

4.CD4水平再高，某些HIV相关的并发症（例如淋巴瘤、神经认知功能损害等）仍可发生。服药可以进一步降低其发生风险。

所谓「治疗即预防」，服药能够控制病患体内病毒水平，从而降低HIV在人群中的传播风险。

支持延缓启动治疗的理由：

1.ART一旦启动就需服用终身，由此会给病患日常生活带来诸多不便。

2.ART的远期毒副作用尚不明确但不断有相关报道出现。长期服用抗病毒药物，不良反应和毒副作用的发生风险可能相应增加。

3.高CD4水平时，HIV病情进展风险较小。

4.尽管服药可以降低HIV在人群中的传播风险，但服药人群越多，耐药毒株在人群中得流行风险也就越大。约10%的病患首次感染时，即感染了耐药毒株

近年来，随着新型ART药物的面市，药物剂型剂量不断改良，如今的治疗方案变得更有效，服用更方便，病患的耐受性也更好。因此，越来越多的研究结论支持尽早启动治疗。

其中最重要的一项研究就是 The Strategic Timing of AntiRetroviral Treatment，简称START。

START的研究设计

START项目开始于2011年3月。研究主要招募CD4 T淋巴细胞计数大于500个/mm3的HIV感染者，这些研究对象被随机分为两组，一组立即开始抗病毒治疗（早治疗组），另一组则推迟治疗时间（晚治疗组），直到CD4 低于350个/mm3或者出现了AIDS相关症状。

研究在35个国家共招募了4685名HIV感染者，其中约一半研究对象来自于中低收入国家。研究对象中，约3/4是男性，平均年龄为36岁，有一半左右是男男性行为者。在人种分布上，45%是白人，30%为黑人，14%为西班牙拉丁裔，剩下的为亚裔。

研究对象在进入项目之前都没有接受过抗病毒治疗，CD4水平在500-600以及600-700之间的约各占1/3，另有10%的研究对象CD4大于900。服药前，研究对象的病毒载量大多在3000-30,000拷贝/毫升，其中10%的病载超过100,000拷贝/毫升。

START的主要研究成果

由于已经获得了足够的数据，研究于2015年5月告一段落，尽早启动治疗有了充足的证据支持。

2015年7月，START的研究结果在第八届国际艾滋病大会（IAS 2015）上公布。研究中早治疗组发生严重艾滋相关事件（指机会性感染和各种艾滋相关肿瘤）、严重非艾滋相关事件（指心血管疾病、终末期肾病等）以及死亡的比例为1.8%（42例），而晚治疗组为4.1%（96例）。换句话说，早治疗比晚治疗降低了约57%的严重不良事件的发生风险。最常见的不良事件为结核和肿瘤。哥本哈根大学的Jens Lundgren教授表示，研究说明，无论CD4多高，感染HIV以后，免疫系统都会受到持续的损害，因此，抗病毒治疗应及时向所有感染者提供。

2016年3月，START的另一研究成果在CROI 2016大会上得以公布。